编者按美国总统奥巴马上任不久，美国药店行业人士联手给奥巴马发了一封信。信中，在祝贺奥巴马当选的同时，药店人就美国医药卫生体制改革以及如何发挥药店行业的作用提出了不少建议。现将信中对我国同行有所启迪的部分内容翻译过来并加上点评，以飨读者。 
 
 


　　1 加强疾病综合预防

　　美国现行医药卫生体制的症结在于体系设计和政策制定的出发点是基于疾病治疗的，而不是基于预防和保健，以致医药费居高不下。

　　亲爱的奥巴马总统：

　　药店行业人士纷纷向您表示祝贺，支持您的当选，并希望与您的政府一道改革美国的医药卫生体制，提高它的可及性和可获得性，使它更加关注大众的真正需求。

　　现在，您正承受着巨大压力，力图挽救陷入泥潭的美国经济。但是我敢说，在本次衰退之后的许多年间，现行医药卫生体制将继续拖累美国经济，使它难以真正复苏，直到某一天某位天才领袖进行彻底的变革。2007年，美国医药支出总额占全年GDP的16%，预计2009年更将达到20%。我们不禁战栗：拉动美国经济的杠杆竟然握在美国病人的手中。更具讽刺意味的是，如此高昂的医药费用下，美国人却依然站在发达国家中最不健康的国民之列。

　　变革是您的竞选口号。我们认为，现行医药卫生体制非常适合您去践行这一口号……基于您过去对药品零售行业的一贯支持，我们有理由相信，在您的医改方案中药店一定会占据极其重要的位置。

　　首先，我们坚信您对一个事实早已心知肚明，那就是全民医保的改革方案目前只会将现行体系彻底拖垮……从经济角度考虑，我们必须把主要精力放在尚未或未充分享有医保的4700万美国民众身上，而不是另外已经享有医保的2.5亿人。因为，正是这部分尚未或未充分享有医保的人群构成了美国医药卫生体制乃至整个美国经济的最大负担。

　　现行医药卫生体制中的一些方面，例如针对贫困人口的医疗救助体系等，早已在重压之下难以为继，急需改革。改革方案中应强调疾病预防的资金投入，重点研究如何协助贫困人口实现和保持身心健康。

　　需要改革的并不仅仅是针对贫困人口的医疗救助体系。总体而言，美国现行医药卫生体制的症结在于体系设计和政策制定的出发点是基于疾病治疗的，而不是基于预防和保健。在这方面，总统先生，我们负责任地讲，美国的药店完全有能力担当主角，在降低医药费用支出的同时提高全体民众的保健水平。

　　点评：加强疾病的预防和基础保健同样是我国医药卫生体制改革的重点，其正确性是毋庸置疑的。但是在具体实施中，是由政府买单、建设一套全新的预防和保健体系更科学，还是引进市场多元资金并充分发挥现有药店资源的合理配置作用更为科学和节省成本？需要有关部门细细斟酌。

　　在您着手制定医改方案的时刻，我们希望您能对以下方面进行认真考量。

　　指导慢性疾病患者合理用药及综合预防咨询是药师的重要职责之一。药师在这方面所做的工作为现行医药卫生体制带来了直接的价值。举例而言，阿什维尔市1996年推出了旨在为慢性糖尿病患者提供药师合理用药指导和预防咨询的阿什维尔计划，至今已成功运行了12个年头，并已在美国许多城市得以成功复制。数据显示，阿什维尔市在糖尿病预防咨询方面每投入1美元，即意味着同时为患者节省4美元的医疗开销。阿什维尔市药师为患者提供处方药用药指导，合理膳食以及健康生活方式等方面的综合咨询服务，极大地降低了该市糖尿病并发症（透析、截肢等）的发病率以及糖尿病急诊的就诊次数。

　　点评：事实证明，阿什维尔计划选择药店作为开展疾病综合预防的主要场所是完全正确的。社会药店不需要财政投入，他们进行公开的市场竞争，能够满足患者多方面需求。进入社区预防保健网络后，社会药店充分显示出便捷、高效的经营优势，他们根据所在社区居民的疾病和用药特点，提供针对性服务，甚至对有特殊需求的群体上门服务，真正起到了“健康守门人”的作用。

　　2 改变不良用药习惯

　　改变不良用药习惯，社区药师责无旁贷。未来的医保体系除反映出药品成本和配送成本外，还应真实反映出药师服务的成本。

　　2007年美国医药品支出总额达到2万亿美元；其中，约1.3万亿美元用于7大类慢性疾病的治疗；这其中，又有约1770亿美元是不良用药习惯所致。这方面，社区药师将扮演责无旁贷的角色。在给付药店的返款方面，未来的医保体系除反映出药品成本和配送成本外，还应真实反映出药师服务的成本。

　　点评：目前，我国有限的药师中有相当一部分在医院药房配药，职责仅仅是照方抓药，服务意识淡薄，药学服务功能基本没有体现。即使有部分药师已开始介入临床治疗，但药师仍然从属于医师。在中国，体现药学价值的药师服务主要是由规模较大的连锁药店完成。连锁药店定期举办药师专业培训，长期深入周边社区，开展居民药学知识普及和健康咨询讲座。面对患者，连锁药店药师普遍具备较强的服务意识，进行细致周到的用药指导，他们的专业服务理应获得合理回报。

　　3 大力发展驻店诊所

　　人人拥有自己的家庭医生不切实际，发挥驻店诊所作用很有必要。

　　简而言之，不可能每个美国人都拥有自己的家庭医生。数据显示，将近五分之一的美国人从未接触过任何形式的家庭护理人员。然而，各州法律却对驻店诊所普遍加以限制，在诊疗范围、医师监督等方面设置严苛条件，使驻店诊所难以发挥应有的作用。美国最大连锁药店Walgreens负责患者保健的副总裁在不同场合多次谈到：“我们看了来自伊拉克的报道，驻守费卢杰城的部队遭遇炸弹袭击，一个士兵喉部受伤，谁为他做了气管切开手术？一个随军护理员。手术很成功！再看我们伊利诺斯州皮奥里亚市的驻店诊所，那里的护理员为普通的红眼病患者诊疗配药，却被告知必须要有两个以上的医师现场监督。我不明白这到底是为什么？”

　　点评：美国的“驻店诊所”概念不同于中国的“坐堂医”。美国的驻店诊所只配备药师和护理员，在医师监督指导下进行血糖检测、流感疫苗注射等，在社区基础保健方面发挥着日益重要的作用。由于政策松动，美国的驻店诊所发展提速，各大连锁药店均制定了自己的发展计划。美国第二大药店CVS仅在马萨诸塞州地区就规划3年内完成100家驻店诊所的开设任务。兼具便利性和竞争性的美国驻店诊所必将成为未来社区基础保健体系的主角。

　　4 建立患者信息IT基础网络

　　标准化的电子病历信息网，使患者的病历信息不再分散在各个医院，而是成为患者就医用药过程中随时可供查阅的真正助手。

　　电子处方在药店行业已经得到普及，我们迈出了很好的第一步。如何把增长迅速、但仍然处于高度分散状态的医药卫生资源加以进一步整合，使之成为医师、药师以及各个主要参与方共通、共享的畅通网络平台，这是我们继续努力的方向。前面我们提到了改变患者不良用药习惯的问题，Walgreens公司尝试将电子处方网络与用药咨询相结合，在解决这个问题上收到了良好效果，他们的新增处方量也因此提高了11个百分点。下一步，我们需要建立标准化的电子病历信息网，使患者的病历信息不再分散在各个医院，而是成为患者就医用药过程中随时可供查阅的真正助手……

　　点评：处方权在我国依然与药品销售直接挂钩，医院主导着80%的处方药销售。2007年，美国前三大药品零售连锁企业销售总额为1544亿美元，其中处方药销售额817亿美元，占比53%；中国前三大药品零售连锁企业销售额70亿元人民币，其中处方药销售额12亿元，仅占比17%。虽然我国《处方管理办法》规定医院不得限制处方外流，但实际推行速度缓慢，亟待完善医院医生处方面向社会零售药店的配套法规，真正引入市场竞争机制，彻底打破医疗机构的处方垄断，切实维护患者的知情权和选择权，并降低药品支出。

　　总评：实事求是地讲，对美国药店行业而言，2008年是具有里程碑意义的一年。众、参两院以压倒多数一连通过了四项有利于药店发展的法案修订条款，包括——推迟削减药店医保补偿款、强制缩短医保补偿款回款周期、推迟实施耐用医疗器械招标制度、通过物质奖励鼓励医师开具电子处方等。药店和药师在美国医药卫生体制中的重要地位首度得到全面认可和尊重。在2008年的基础上，美国药店行业正满怀信心地开创更加有利的政策环境和发展空间。

　　反观中国，万众期盼已久的新医改方案终于在奥运会后出台。但是万余字的方案中竟然未提“药店”二字，“十七大”提出的“医药分开”也没有具体的实施措施。唯一一句“实行医药收支分开管理”实际上是另一种“医药不分”，仍然是由医生开方、医院卖药。中国医疗机构2007年药品总收入4037亿元，与2006年的3166亿元相比增长28％，远高于国民经济增长速度。以药养医问题不仅日益严重，而且正在朝着隐性方向蔓延。中国的药店行业向何处去？值得所有人深思！